.....................................................				    Sandomierz, dnia ………2015 r.
(imię i nazwisko)
PESEL .........................................
Rada Miasta
w Sandomierzu

Oświadczenie
 W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ściagane 
z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

                                                                                 ............................................................
                                                                             (czytelny podpis składającego oświadczenie)