Lista osób 
zgłaszających kandydata ………………………….. (imię i nazwisko)
na ławnika do Sądu …………na kadencję 2016-2019

Lp.	Imię (imiona)	Nazwisko	Nr PESEL	miejsce stałego zamieszkania	własnoręczny podpis	
1.																
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						
16.						
17.						
18.						
19.						
20.						
21.						
22.						
23.						
24.						
25.						
26.						
27.						
28.						
29.						
30.						
31.						
32.						
33.						
34.						
35.						
36.						
37.						
38.						
39.						
40.						
41.						
42.						
43.						
44.						
45.						
46.						
47.						
48.						
49.						
50.						

Podst. prawna art. 162 § 4.  Pusp:
Do zgłoszenia kandydata na ławnika dokonanego na karcie zgłoszenia przez obywateli dołącza się również listę osób zawierającą imię (imiona), nazwisko, numer ewidencyjny PESEL, miejsce stałego zamieszkania i własnoręczny podpis każdej z pięćdziesięciu osób zgłaszających kandydata.