.....................................................				      Sandomierz, dnia ………2015 r.
(imię i nazwisko)
PESEL .........................................
Rada Miasta
w Sandomierzu

Oświadczenie
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)